靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風之限制與突破

儘早將阻塞之腦血管恢復灌流，是急性缺血性腦中風的治療目標，無論採用 ... 症，該量表NIHSS > 25 分不適合進行治療，當時健保局採納台灣腦中風學會之 ... Togglenavigation 關於學會 學會願景 組織架構 學會章程 活動訊息 學術活動 一般消息 活動剪影 治療指引 台灣中風醫誌 中風研究 相關連結 會員專區 會員登入 線上學習 會員資料修改/繳費紀錄 民眾專區 相關連結 就醫資訊 衛教資訊 會員登入 加入學會 聯絡我們 學會會訊 會員登入 帳號 密碼 刊登日期：[2018-10-04] 靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風之限制與突破 作者：周中興　(三軍總醫院一般神經科主任) 儘早將阻塞之腦血管恢復灌流，是急性缺血性腦中風的治療目標，無論採用藥物注射溶解血栓或機械性取血栓，皆是分秒必爭，因為時間就是腦(TimeisBrain)，曾有研究推估腦血管梗塞後未治療時，每分鐘約190萬神經元死亡[1]。

採用胞漿素原活化劑(recombinanttissue-typeplasminogenactivator;rt-PA)，經靜脈注射血栓溶解藥物(alteplase,Actilyse或Activase)，以治療腦血管急性阻塞之缺血性腦中風，於1996年獲得美國食品藥物管理局認證，根據美國國家神經疾病和腦中風研究所(NINDS)的臨床試驗結果，針對中風3小時內之病人隨意分組做rt-PA和安慰劑對照試驗，治療組接受每公斤體重0.9mg靜脈注射rt-PA，經4種神經學量表評估及3個月以上的追蹤，結果顯示治療組的恢復程度較好，殘障度較對照組低，死亡率無顯著差別[2]。

如同許多藥物，隨著經驗累積和研究發展，靜脈血栓溶解劑的適應症可能進一步更新，以治療更多合適的病人[3]。

醫療行為受法律規範，且不同區域的醫療文化有其特色，我們應明瞭靜脈血栓溶解劑的限制，以期更佳的發展和應用。

腦中風的症狀可能瞬息萬變，嚴重度和預後的評估都是挑戰，2002年11月當時我國衛生署通過經靜脈血栓溶解劑(rt-PA)治療3小時內的缺血性腦中風後，美國國家衛生研究院腦中風量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale;NIHSS)的使用在台灣更為普遍，因為依照衛生署2002年通過的適應症，該量表NIHSS>25分不適合進行治療，當時健保局採納台灣腦中風學會之建議，給付規定排除「症狀輕微」的腦中風(例如NIHSS<6分)[4]，並排除正接受口服抗凝血劑warfarin而INR>1.3的病人[5]，這是為了保障病人減少出血等併發症，也反映出台灣醫療文化較為保守的特色。

然而，排除NIHSS<6或INR介於1.3和1.7之間的中風病人接受唯一有效的急性腦梗塞藥物治療，如此規定對於不同族群病人之實證醫學仍有待研究，例如併發症處理能力的進步可能降低其殘障度，治療效益和風險性的考量因而改變。

實務上，NIHSS<6分未能接受到靜脈血栓治療，可能在數日後惡化，針對這群不符合早期適應症規範的病人，提供合適的藥物治療，就是靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風的突破。

回顧2002年以來在台灣施行靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風的研究，台灣腦中風學會於2008年建議將「症狀輕微」的腦中風之規定更新為NIHSS<4分，並考量放寬最高年齡的限制。

但是，藥物仿單未更新，民眾認知未改變，健保給付標準雖已於2015年更新為NIHSS4分（含）以上者施打有給付，但並未放寬最高年齡的限制，而台灣醫師多數依循明文規定之適應症進行診療，乃考量可能之醫療糾紛以及與他國不同之法律規範，這些因素都是靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風所面臨的挑戰。

面對藥物仿單遲未更新的類似情形，歐洲中風學會於2008年更新靜脈血栓溶解劑治療急性中風的指引(ESO2008/2009)，治療對象包括超過80歲的病人，並延長治療時間，納入中風後3至4.5小時的病人[6,7]，根據瑞典卡羅林斯卡中風研究中心(KarolinskaStrokeResearchUnit)於2015年發表的文章，採用歐洲多國中風登錄資料(SITS-ISTR)，比較指引更新前後的差異，提出了(1)2010-2011年間與2006-2007年間比較，更多更廣泛的中風病人依據新的指引接受靜脈溶栓治療；(2)與2006-2007年間共6,354位中風病人比較，2010-2011年間共12,046位接受治療時，不符藥物仿單限制的比例明顯增加；(3)所有接受靜脈溶栓治療的病人，不符仿單限制的比例自23.6%增加為51.1%，而不符學會指引的比例僅小幅減少為11.7%；(4)接受靜脈溶栓治療之中風病人數較多之醫院，不符仿單限制或學會指引的比例也較高。

不符仿單限制的項目中，症狀開始後超過3小時的比率自8.2%增加至27.9%，超過80歲的病人的比率自8.9%增加至17.2%，而2010-2011年間NIHSS>25分的病人(1.7%)、中風後超過4.5小時(1.8%)、血壓高於185/110mmHg(5.4%)、及正接受口服抗凝血劑(3.1%)等情形，增加比率也有顯著意義[8]。

歐洲多國中風登錄資料(SITS-ISTR)的另一項研究報告指出，2003-2014年間13,007位接受靜脈溶栓治療的病人中，249位(2%)於過去3個月曾發生中風，與沒有中風病史的病人相比，預後沒有比較差[9]。

在日本，自2012年8月起，保險給付血栓溶解劑治療的對象，擴展納入中風後3至4.5小時的病人[10]，日本中風學會建議的劑量是1小時內每公斤體重0.6mg靜脈注射alteplase，同樣將10%的劑量於治療之初快速注入[11]。

在美國，參考2016年美國心臟學會和中風學會發表的指引，若中風發生後3至4.5小時的病人接受靜脈溶栓治療，超過80歲與較年輕者的效果相當、服用抗凝血劑warfarin而INR<1.7的病人是安全有效、嚴重度NIHSS>25分的好處不明確、有糖尿病和中風病史的病人與3小時內接受治療的效果相當可以是合理的選擇，而中風發生後3小時內的病人接受靜脈溶栓治療也沒有年齡上限[12]。

儘管機械性取血栓近幾年的大力發展[13,14]，靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風，仍有較佳的即時性和可行性，靜脈血栓溶解劑的發展和應用仍有其潛力，期待能有更廣的適應症且降低出血等併發症，例如新研發的Tenecteplase治療缺血性腦中風，正進行第二和第三期臨床試驗[15]。

參考各個國家區域使用靜脈血栓溶解劑治療缺血性腦中風的發展經驗，若結合台灣各項腦中風登錄系統中的正確資料，將可提供更完整的研究數據和更佳的治療建議，學會角色的發揮，或許將影響健保給付的規定、保障病人接受治療的機會，在精準醫療時代，兼顧病患個人的特性及所屬族群的醫療資訊，以提供最合適的醫療建議。

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