急性缺血性腦中風<24小時動脈內取栓治療 - snc

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急性腦中風可分成出血性腦中風（約20%），而缺血性腦中風則是高達80%。

整體而言，除了公共衛生的進步之外，這是可說是全世界神經內外科以及神經介入治療醫師為缺血性腦中風病人的急性治療的努力突破所取得的重大成果。

  2015年的1月1日發表的第一期NEJM刊載了來自荷蘭的MRCLEAN研究團隊的大型隨機分派臨床試驗結果（1）將整個腦中風治療帶入全新的階段，這篇納入500位發病在6小時內的急性中風患者，在接受腦部CTangiography,MRangiography或者digitalsubtractionangiography後，確定有前循環大血管阻塞的患者隨機分派為內科常規治療（包括施打rt-PA靜脈血栓溶解劑）對比內科常規治療加上血管內利用新型導管型血栓取出裝置（stentretriever）進行取栓。

結果發現三個月後病人功能達到良好(mRS0-2)為32.6%vs.19.1%，有進行介入治療的病人明顯有較好的結果，且在有症狀的腦出血比例上兩者並無差異！而這類新型的導管型血栓取出裝置（stentretriever）包含SolitareFRrevascularizatondevice¸MicrusReviveselfexpandingthrombectomydevice,ConcentricTrevoProvueretriever，這類的新型的取栓裝置被認為有較好的血管再打通率、較低的併發症比例以及較短的手術時間。

  因為MRCLEAN的良好結果，後續幾個正在進行中的研究也紛紛進行期中分析，進而在2015的NEJM接續發表了ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT-Prime以及REVASCAT的結果（2345），這些研究顯示無論是否有先接受IVrt-PA，在前循環大血管阻塞中風的個案在中風後6-8小時內接受stentretriever為主的動脈內機械取栓術打通血管，將大幅提升中風後三個月的良好預後比例(常規藥物治療組vs.新型動脈取栓組：19.1-40%vs.32.6-71%)，而且每3位接受治療的病人即有1位可以達到顯著改善（numberneededtotreat=3）（6）！   本人於住院醫師期間，和神經內科林浚仁主治醫師一同在本院神經放射科接受兩年的動脈內機械取栓的訓練，感謝跨團隊各位師長的栽培，完成超過50例動脈內機械取栓以及100例腦血管動脈攝影，並於107年2月取得神經放射線醫學會“經動脈導管取栓術專長認證”，是神經內科第一批拿到介入治療次專科的人，期待能增加治療的機會與晶案，回櫃所學。

動脈內機械取栓術施作方式，是在鼠蹊部進行動脈穿刺，將動脈導管經由髂動脈逆行經過主動脈上行至主動脈弓，在主動脈弓利用中繼導管與為導管的組合進入內頸動脈後持續上行至中大腦動脈堵塞處後，將微導絲及微導管穿過堵塞處，在血栓內放置支架進行取栓，且同時可以搭配中繼導管進行血栓抽吸，可重複進行此一療程至血管完全打通為止。

                                                                                             美國中風學會（AHA/ASA）在2015年6月發表新版治療指引（7），正式將急性中風的取栓治療納入指引裡面，其中要點如下：a.符合靜脈施打rt-PA的個案應先施打rt-PA且無需等待治療成效，b.進行取栓治療的病人原本功能應接近正常（modifiedRankinscale0-1），c.應為前循環大動脈阻塞患者，d.年紀大於18歲，e.NIHSS大於等於6分，f.腦部電腦斷層評分ASPECTscore大於等於6分，g.發作至鼠蹊部穿刺時間應小於6小時，h.應盡量完全打通血管至TICIscore2b/3。

  那超過6小時的中風患者呢？在2018的NEJM文章給了我們答案！   在2017年底發表在NEJM的DAWNtrial（8）將治療目標放在缺血性腦中風發作6-24小時的族群，總共收錄206位病人，隨機分配接受取栓手術的有107人，接受傳統標準治療的有99人，在三個月後有接受取栓治療的組別恢復至可生活自理的比例為49%而接受傳統治療的組別只有13%，更重要的兩個組別腦出血（取栓6%VS標準3%）以及三個月內死亡（取栓18%VS標準19%）的比例都沒有顯著差異！另外一篇DEFUSE3trial則是發表在2018年初的NEJM（9）DEFUSE3group在全美38家醫學中心進行隨機分派openlabel的臨床研究，總共收錄182位缺血性腦中風發作6-16小時內的病人，92位接受取栓加上標準內科治療，90位接受一般標準內科治療，研究結果發現有接受取栓手術的病患在三個月後mRS0-2的比例為45%遠遠優於標準內科治療的17%，且三個月內的死亡的比例有接受取栓的是14%，沒有接受取栓的則是26%，也有達到統計學上的意義（P=0.05），至於有症狀的腦出血則分別為7%與4%並沒有達到顯著差異！   這兩個研究都利用進階的腦部灌流影像來作為挑選中風超過6小時病人的標準，可能是CTperfusion或者是MRperfusion再加上電腦自動分析軟體(RAPID,iSchemaView)去挑選相對中風體積小但是缺血半月區體積大的病人作為治療標的，或者中風範圍小但症狀嚴重的個案。

  這些超過6小時中風的個案可以接受治療並獲得好處的原因在於血管堵塞後，腦組織缺血到真正壞死之間還是有部分病人因為有較好的側枝循環或者有較好的微血管自我調節機制，或者腦組織對於缺血缺氧有較高的耐受性，讓缺血的腦組織沒有完全壞死，也讓急性腦中風的治療黃金時間可進一步拉長！   正因為DAWN&DEFUSE3這兩個研究結果，在2018年初美國AHA/ASA發表的急性腦中風治療指引（10）正式將動脈內機械取栓術列入發作超過六小時至二十四小時內的前循環大血管堵塞的急性腦中風標準治療，當然前提還是要符合壞死區與缺血區之間不匹配的前提之下，才符合條件，不過需注意台灣地區目前健保尚未給付發作超過8小時以上的個案。

  台北榮總腦中風中心結合神經內科與神經外科以及神經放射介入醫師對急性腦中風病人進行完整且全面的治療，全年度全時段正常運作，且接受各家醫院轉診介入治療服務。

目前本院急性中風介入治療，自2015年4月正式開始，迄今已服務超過100人次，平均年齡為70歲，男女比例為55%vs45%，前循環比上後循環比例約為75%vs25%，整體病人三個月預後良好比例約為四成，腦出血比例約在百分之五，整體成果與國際期刊論文報告成果相當。

  2018台灣健保急性中風治療適應症 靜脈注射血栓溶解劑 動脈內機械取栓術 A)發作在三小時以內＃ B)電腦斷層確認無出血且非大片梗塞 C)美國國衛院腦中風評估表(NIHStrokeScale)評分4到25分之間。

D)無出血性疾病 E)>18歲＊ F)無禁忌症 A)對前循環在發作8小時內、後循環在發作後24小時內。

(B)影像診斷為顱內大動脈阻塞,包括內頸動脈、大腦中動脈的第一段及第二段、大腦前動脈、基底動脈、和脊椎動脈。

(C)美國國衛院腦中風評估表(NIHStrokeScale)評分6到30分之間。

＃發作時間3-4.5小時放寬審查中 ＊已放寬給付條件於>80歲之個案 2018台灣健保急性中風治療健保給付 靜脈血栓溶解劑技術費用 動脈內機械取栓術費用 診治健保點數：1萬3866點 藥品健保點數：1萬85592點   技術健保點數：4萬5059點 取栓支架點數：13萬6332點 抽吸導管點數：9萬2222點           1.OABerkhemer,etal.Arandomizedtrialofintraarterialtreatmentforacuteischemicstroke.NEnglJMed2015;372:11-20 2.GoyalM,DemchukAM,MenonBKetal,Randomizedassessmentofrapidendovasculartreatmentofischemicstroke.NEnglJMed2015;372:1019-1030 3.CampbellBC,MitchellPJ,KleinigTJ,etal. Endovasculartherapyforischemicstrokewithperfusion-imagingselection.NewEnglJMed2015;372:1009-18 4.SaverJL,GoyalM,BonafeA,etal. Stent-retrieverthrombectomyafterintravenoust-PAvs.t-PAaloneinstroke.NEnglJMed2015;372:2285-95 5. JovinTG,ChamorroA,CoboE,etal.Thrombectomywithin8hoursaftersymptomonsetinischemicstroke.NEnglJMed2015;372:2296-2306 6.GoyalMetal.Endovascularthrombectomyafterlarge-vesselischaemicstroke:a meta-analysisofindividualpatientdatafromfiverandomisedtrials.Lancet. 2016Apr23;387(10029):1723-31. 7.WJPowersetal.2015AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.Stroke. 2015;46:3020-3035 8. NogueiraRG,JadhavAP,HaussenDC,etal.Thrombectomy6to24HoursafterStrokewithaMismatchbetweenDeficitandInfarct.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21 9.AlbersGW,MarksMP,KempS,etal.ThrombectomyforStrokeat6to16HourswithSelectionbyPerfusionImaging.NEnglJMed. 2018Feb22;378(8):708-718. 10.PowersWJ, RabinsteinAA, AckersonT,etal.2018GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation. Stroke. 2018 Jan24.pii:STR.0000000000000158. 最後更新： 2019/01/0211:59:35