社團法人台灣藥物經濟暨效果研究學會

因此，如何定義與測量價值是未來執行成本效益分析重要的議題。

... 傳統的經濟評估的方程式如: incremental cost-effectiveness ratio (ICER)是用來評估兩種介入(如:兩 ...  學會會訊2017-02 ISPOR22ndAnnualInternationalMeeting [活動名稱] ISPOR22ndAnnualInternationalMeeting 會議時間：2017年5月20日至5月24日 會議地點：美國, 波士頓 ISPOR22ndAnnualInternationalMeeting心得分享 歐凰姿 成功大學臨床藥學與藥物科技研究所/助理教授 由學生時代開始ISPORannualmeeting一直是我很喜歡且每年都很期待的國際會議，因為每次會議都讓我學到很多新的方法或值得關注的議題。

這次參加第二十二屆ISPOR會議後，要跟大家分享的有趣主題(issuepanelpresentation)是：「成本效益分析未來的方向(FutureDirectionsforCost-EffectivenessAnalysis)」。

這個主題共有四位演講者輪番上陣，包含：PeterJ.Neumann(Professor&Director,CenterfortheEvaluationofValueandRiskinHealth,InstituteforClinicalResearchandHealthPolicyStudies,TuftsMedicalCenter,Boston,MA,USA)，MarkSculpher(ProfessorofHealthEconomics,CentreforHealthEconomics&Director,UniversityofYork,Heslington,York,UK)，DavidD.Kim(AssistantProfessor,TuftsMedicalCenter,Boston,MA,USA)，與AnirbanBasu(Professor&Director,PharmaceuticalOutcomesResearchandPolicyProgram,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA)。

首先，Dr.Neumann先介紹在成本效益重要的參考書Cost-EffectivenessinHealthandMedicine(主要作者:MartheR.Gold,1996)，去年已發行第二版(主要作者:PeterJ.Neumann,2016)，我自己在成大上課時也有用到這本書，非常推薦對成本效益有興趣或此相關研究有興趣的朋友來買這本書！！！這第二版特別的地方是更新以下四部分的內容：Referencecases，Modeling，Evidencesynthesis，Ethicalconsiderations。

主要是增加範例與新的觀念和方法。

第二部分主要是討論以下四點有關於未來執行成本效益可能的挑戰與新的方法/概念。

首先由Dr.Sculpher提出第一點：如何定義價值(benefit)(例如：政策介入後的效益)？與多少價值我們會願意去付呢？目前雖然英國NICE或是世界衛生組織有建議1～3GDP可以作為願意支付的閾值，但確切的閾值可能會因疾病，治療效果，或種族文化不同而有所差異。

因此，如何定義與測量價值是未來執行成本效益分析重要的議題。

第二點：如何評估生產勞動力的花費(productivitycosts)?這一點是由Dr.Basu來說明，一般來說生產勞動力的花費可以由三個方向來評估：(a)正式的勞動力時間(timespentinformallabormarkets)(如：工作),(b)非正式的勞動力時間(timespentinformallabormarkets)(如：休閒娛樂),與(c)居家日常勞動時間(timespentinhouseholdproduction)。

(a)與(b)文獻上已經有明確的算法(如:productivitycostsbasedontheformallabormarkets=timespentinformallabormarkets*salary)，因此較少有爭議。

但如何計算居家日常勞動時間(timespentinhouseholdproduction)是未來成本效益分析研究需要解決的問題。

Dr.Basu提出可能的方向是利用調查(survey)研究進行訪談，並將居家日常勞動歸類(如:洗衣，煮飯，除草)，這需要更多訪談研究的專家一起投入。

第三點：如何評估照護者的生活品質(qualityoflife;QoL)與生活品質校正的存活餘命(qualityadjustedlifeyear;QALY)?病患的照護者(例如：其子女或其配偶)，過去研究已發現病患健康會影響照護者的身心靈健康，但目前在成本效益分析中大多研究僅考量照護者的時間，並無研究了解照護者的生活品質如何受到病患健康之影響。

因此，未來成本效益分析的挑戰是將照護者的健康生品品質納入分析，但如何測量照護者的健康生品品質呢？Dr.Basu提出可能的方法是在評估病患健康狀況或疾病如何影響其健康生活品質時，同時也收集其照護著的健康生活品質，同時進行分析。

最後由Dr.Kim根據他最近發表的概念提出第四點：介紹新的經濟評估的方程式以評估不同政策效益。

傳統的經濟評估的方程式如:incrementalcost-effectivenessratio(ICER)是用來評估兩種介入(如:兩種藥品治療)之成本(C)與效益(Q)之相對值。

傳統ICER可以寫為: 此方程式代表A藥相對B藥在效益(Q)與成本(C)上差異(ICER)是可以等於在不同次族群(Pj,j=1,2,3共三個次族群)A藥與B藥在效益與成本上相對差異的總和。

但考慮臨床實際能夠接受藥物治療人，A藥相對於B藥成本與效益可以改寫為: 這個方程式多考慮了實際真正接受藥物治療的人數比例(Dj)，例如：A藥在進入市場時僅有部分人可以接受此治療。

再更進一步考慮不同政策下藥品之比較，例如：有PolicyK與statusquo(現況)兩種情形之保險給付比較，ICER方程式可以改寫為以下： 這是在考慮Policyk下，接受藥物治療人的比例(Djk(fk))與在Policyk下病人在接受藥品實際可被給付的比例(fk)，由此得到藥物A相對於藥物B成本效益的結果(ICERpolicyk)。

這樣新的成本效益方程式已經實際被驗證發表在MedDecisMaking.2017Apr1:272989X17702379.doi:10.1177/0272989X17702379.(NewMetricsforEconomicEvaluationinthePresenceofHeterogeneity:FocusingonEvaluatingPolicyAlternativesRatherthanTreatmentAlternatives)。

在這樣新觀念下，ICERpolicyk反應的不僅僅只是兩種藥物治療的成本效益，更可以反映的是新策介入下(policyk)的兩個藥品之成本效益。

或許這樣新的概念可以提供台灣全民健保政策參酌。

【社會藥學：以實證藥學知識為基礎之藥物價值評估及政策決策已成為未來研究新趨勢】 徐之昇  臺北醫學大學藥學學士、清大科技管理碩士、臺大國際企業學博士，曾任美國哈佛大學醫學院藥物政策研究員，現職為成大藥學系暨臨床藥學與藥物科技研究所助理教授。

2017-06-23   今年5月20-24日，我前往美國波士頓參加「第22屆國際藥物經濟暨結果研究學會(ISPOR)年會」，該學會是國際上專注於藥物經濟、結果及政策研究的一個專業組織，每年在北美地區舉行大型年度會議，會議主題涵蓋健康經濟、藥物療效、安全與經濟評估、藥物品質與安全管理、藥價與保險給付政策、產業與市場分析等多項研究領域，每年吸引全球對於對該領域有興趣的眾多專業人士參與及共同研討，並成為各國法規單位、學術界、產業界、醫療服務機構之重要醫療政策與研究資訊分享平台。

  本屆ISPOR年會以「社會與政策改變中的藥物實證與價值」為主題，吸引了來自75個國家的4,195名專業人士前來參與，且此次年會為歷年來規模最大的一次。

大會共安排3場精彩的全體座談會(plenarysession)。

第一場座談會主題為「美國未來健康政策的走向?」，由TuftsMedicalCenter健康價值與風險評估中心的PeterJ.Neumann教授主持，邀請華盛頓大學健康照護與退休政策領域JosephAntos教授、哈佛大學應用經濟學DavidCutler教授、麻省理工學院經濟學JonathanGruber教授，以及HOPE基金會的GailWilensky博士，擔任與談者，針對美國共和黨新任總統DonaldTrump提議廢除民主黨BarackObama過去實施的AffordableCareAct(ACA)，以及未來美國健康保險制度的改革方向進行熱烈討論。

整體而言，以往ACA造成了健康花費偏高且選擇性偏低，未來改革的目的將是降低成本和增加選擇，且依然要擴大保險覆蓋率及照顧到窮人的權益。

  第二場座談會由杜克大學的ShelbyReed教授主持，由耶魯大學人類自然實驗室的NicholasChristakes教授擔任專題演講者，主題為「社會網絡對人群健康的影響」。

他表示，每個人都嵌入在其所屬的社會網絡中，因此會受到網絡中其他人群不同程度的影響，例如體重、情緒、利他主義等。

同樣的，公衛方面，政府亦能透過社會網絡干預措施，達到許多健康相關政策介入之成效，包含肥胖、戒菸、病源體和藥物處方行為等。

  第三場座談會的主題為「大數據是否超越了隨機對照試驗的角色?」，座談會由OptumLabs首席科學官WilliamCrown博士主持，同時邀請杜克大學醫學院的RobertCaliff教授、史丹佛醫學院的StevenGoodman臨床與轉譯研究副院長，以及哈佛醫學院的SebastianSchneeweiss教授擔任與談嘉賓，討論議題著重於使用大數據分析的觀察性研究在健康保險決策的用途。

一般認為，隨機對照試驗(Randomizedcontrolledtrial,RCT)被認為是研究中的「黃金標準」，但大數據分析正在改變觀察性研究中證據的實力，其研究成果可解決許多臨床試驗的侷限，例如：樣本數有限、觀察時間短、試驗監測要求高、昂貴的試驗成本等，並且，觀察性研究亦有許多優點，包含：可增加因果關係驗證、研究結果的再現性等，因而可作為健康政策決策參考。

另外，美國去(2016)年12月國會通過的21世紀醫療法案(21stCenturyCuresAct)中，要求FDA發展一套指導真實世界證據的框架指南(第3022條)，幫助已上市的藥品執行證據評價。

RobertCaliff教授強調，由於臨床試驗數據和隨機對照試驗並非對立，因此未來的研究不是「二者擇其一」即可，而是「均應考慮」。

StevenGoodman博士則認為，無論是哪一種研究，均須在方法學上不斷進步，二者很難說孰優孰劣，應視需解決的問題的性質而定，且未來我們需要發展一個「學習型」的健康保險研究系統，決策品質方能不斷進步。

最後，哈佛大學醫學院的SebastianSchneeweiss教授指出，資料的透明度和研究的指導方針很重要，除了可以避免潛在的錯誤或陷阱，亦可提高研究者和讀者的信心。

  除了三場全體座談會外，本屆年會共舉辦32們會前短期課程(shortcourse)、24場專題討論會(issuepanel)、24場主題工作坊(workshop)、12場論壇(forum)、9場教育座談(educationalsymposium)，以及超過2,100篇的口頭(podiumpresentation)與壁報(posterpresentation)論文發表。

各類型式會議的議題相當多元，今年的議題側重於：真實世界的證據(real-worldevidence)、價值評估框架(valueassessmentframeworks)、病患意見參與(patient-centricityandpatientengagement)、健康技術評估趨勢(healthtechnologyassessmenttrends)、藥品定價和負擔能力(drugpricingandaffordability)、風險分擔計畫(risk-sharingarrangements)、腫瘤學(oncology)、罕見疾病(rarediseases)、基因診斷與治療(genediagnosticsandtherapies)、生物相似性藥品(biosimilars)等。

  我在本次會議中，亦發表了2篇壁報論文研究成果，主題皆符合上述今年ISPOR年會的焦點議題。

其中一篇是有關結直腸癌的篩檢促進與標靶藥物上市對疾病盛行與治療成效評估，使用臺灣的健保資料庫大數據資料，運用間斷性時間序列分析法(Interruptedtimeseriesdesign)，分析預防篩檢和標靶藥物使用對國人結直腸癌的年齡標準化發生率、早期診斷率、三年內存活率、年齡標準化死亡率等的影響，可幫助政策制定者了解政策執行的實證結果。

另一篇是有關多發性硬化症疾病(為罕見疾病的一種)之全國經濟負擔趨勢分析，亦使用長期健保大數據資料(2003-2014)，透過時間序列方法，分析多發性硬化症近年來所造成國家健保及病患平均醫藥經濟負擔的趨勢，研究結果可作為未來罕見疾病政策制定之參考。

  除了發表研究成果之外，藉由參與本次會議，我也學習了全球藥物經濟與結果研究之最新進展，了解了各先進國家在研究上的趨勢，觀察了各國藥政法規發展與施政相關經驗，吸取了各國執行藥物經濟評估的方法、面臨的問題與相對應的解決策略，同時，也藉由於會議中各主題領域之觀摩與同儕交流而獲得成長。

我把我在本屆ISPOR會議的見聞，以及本人對於有關社會藥學研究目前新趨勢與未來可努力方向的建議，簡要分述如下，希望提供我們的政府主管單位及學研界專家學者一些參考。

  一、運用大數據「主動」監測藥品上市後療效、安全與利用情形： 藥品上市前的查驗登記過程中，藥政主管機關(臺灣食品藥物管理署，TFDA)主要針對新藥的藥物人體臨床試驗(亦即RCT)的數據，或是學名藥的藥物生體可用率(BA)及生體相等性(BE)試驗(BA/BEstudies)數據加以查驗評估。

如上所述，雖然RCT和BA/BE試驗的結果提供了可靠的藥物療效與安全性資訊，足以作為TFDA核准與否的依據，然而，藥品上市後「長期」的療效與安全性問題、製造與運送過程的品質問題，以及藥品可能對某些特殊族群未知的副作用，不良反應，甚至禁忌症等問題，除了「被動」的靠病患或醫療服務提供者通報外，亦可靠「主動」且「持續」的大數據觀察性研究來達到監測目的，以更加確保民眾用藥的品質與安全。

未來，各界可加強運用我國衛生福利部的大數據資料，透過描述性研究、比較效果研究或政策分析等方法來評估所收集到的資訊，以提供國家藥政主管單位制訂藥品風險管理政策之參考。

  二、將實證藥學知識「轉譯」為具有臨床及政策實務意涵的資訊： 過去，隨著臨床試驗、藥物流行病學和藥物經濟學等學科的發展，我們發現且累積了大量有關藥物對人類疾病和醫療照護的幫助和影響。

透過RCT或觀察性研究可幫助我們了解藥物上市前後的比較性療效與安全分析；透過成本效益分析讓我們知道藥物是否物有所值(valueformoney)；透過預算衝擊分析以提供是否負擔得起(affordability)的參考依據。

然而，當我們陸續獲得這些林林總總的實證資訊後，臨床上的藥物選擇及處方行為和健保藥品收載與給付規範，是否(及如何)因此而受到影響而改變，是未來我們急需多加思考的議題，此為藥物政策學所強調的重點之一。

舉例來說，當我們知道A藥相對於B藥(或安慰劑)的某類風險在統計上顯著較高時，臨床實務上醫師在開立這類藥品時，應如何合理地因應?TFDA在核發新藥許可證或執行各類藥物安全管理措施時，如何做合理的決策?健保署在決定藥品核價與給付時，需思考哪些因素以進行全盤性的評估?我認為，風險事件的嚴重度(severityofevent)、風險事件在國內影響該類藥物使用族群的人數及比例、風險事件發生的真實機率、其他影響因子對風險的關聯性(如年齡、性別、各類病史、肝腎功能等病患特性等)、該藥對疾病「風險-效益」的權衡，以及替代性藥品的可及性與價值差異等，皆需有完善的考量，方能做最後合理的臨床或政策決定。

  三、以「多元」實證藥學知識為基礎之「整合性」藥物價值評估與決策： 本屆ISPOR年會會議中，各場次紛紛談論藥物價值評估與決策的議題。

一般來說，藥品上市許可與否及後續管理的措施(包含仿單加註警語、限制性使用、風險管理要求、下架回收等)，主要決定於藥品的臨床療效與安全性結果。

而藥品健保的收載與給付設定，除了療效與安全性外，主要取決於該藥是否符合成本效益、對造成多大的預算衝擊等。

隨著時代進步與病患意識高漲，其他面向，包含藥品使用方便性、病患生活品質、疾病嚴重度、社會需求等，與藥品本身的「價值」皆有某種程度上的關聯，預期藥品價值評估未來將朝向更「多元」面相的「整合性」評估方向發展。

近年來，運用「多準則決策分析(Multiplecriteriadecisionanalysis,MCDA)」方法，多面相且整合性地評估藥物價值的議題，愈趨受到矚目。

目前MCDA在許多國家陸續被使用於藥品價值評估及後續應用，包含：整合性風險效益評估、各屬性人士(如：各領域政策制定者、專家學者、各層級醫院、醫藥服務提供者、病患等)對不同評估指標的重視程度及對不同藥品的偏好、各類治療領域或藥品之優先序位排序與比較、健康資源分配等，此為未來藥政研究發展方向之一。

  四、風險分攤(Risk-SharingArrangements)概念之健保給付機制設計研究： 近年來，由於各類昂貴的創新藥物(其中以癌症標靶治療藥物及免疫療法最受矚目)產品陸續上市，處於臨床試驗階段的藥物亦眾多，且各類藥品的適應症與日俱增，已造成全世界各國及台灣健保醫療資源與病患的龐大經濟負擔，未來昂貴藥品接連納入健保給付後，預期將對健保產生結構上的重大衝擊。

為了控制保險藥物給付費用，近年來許多國家針對某些癌症免疫治療等昂貴藥品祭出多類給付限制規定，包含部分給付政策、適應症限制政策、biomarker限制政策、以治療結果為依據的給付規範(Performance-basedRisk-SharingArrangements,PBRSA)等方法，而其中PBRSA方法常被其他國家用在昂貴、治療型態與流程複雜且多樣、治療結果不確定性高、成本效益不明確或ICER值高的藥品的研究上，而如何應用PBRSA等各類風險分攤機制在台灣未來的健保給付規範上，是目前值得健保署及各界探討的研究議題，此亦為本人目前研究議題之一。

  五、罕見疾病與孤兒藥品之經濟研究： 近年來，罕見疾病的醫療照護與經濟問題獲得各國的關注，許多國家陸續推動許多罕見疾病相關政策，藉以保障罕見疾病病患的醫療權益。

然而，罕見疾病昂貴的醫療成本卻也為各國帶來不小財務壓力。

依據本人過去針對台灣整體罕見疾病的流行病學及醫療與藥物利用趨勢的研究，發現台灣近十多年來，罕見疾病的盛行率每年以將近20%的比率成長，治療罕見疾病的醫療費用平均也約以每年成長75%的速度增加，其中，為了治療罕見疾病的藥物費用也約以每年成長95%的速度上升，且平均每年健保醫療資源花在罕見疾病治療的醫療與藥物費用分別高達全體國民的21倍及70倍。

隨著罕見疾病新藥發展，加重了健康保險的財務負擔，罕見疾病藥物的價值評估也被認為是罕見疾病領域未來研究的重點。

由於罕見疾病具有許多特點，包含：個案數極少、未知或不完整的致病因子、疾病表徵的異質性與複雜性、疾病的進展是漸進式的、病患往往屬於弱勢族群等，孤兒藥的臨床試驗規範、價值評估方法、健保給付決策方式，以及國家預算的合理資源分配等議題，未來皆需要特別加以討論及規範。

  結語 ISPOR年會是藥物經濟與結果研究領域的全球盛會，各國學者專家與政府官員齊聚一堂，大家分享自己國家的政策執行現況與各自的研究成果。

本屆年會的內容豐富多元，經由各場次和其他學者的互動與討論，本人感受到國外學術風氣及思考邏輯的特性，了解到全球藥物經濟學領域發展的現況，也對於未來研究與教學產生了一些新的啟發與感想，收穫頗豐。

藉由研討會，參與者交換彼此的研究發現，不僅可讓我們更深切了解各國目前所面臨的實務挑戰與研究發展方向，大家也共同討論問題的解決策略與因應方針，亦能夠促進未來跨國合作的產生，激盪起美麗的火花，以改善全球藥物經濟與結果的環境與人類的健康。

最後，本人建議國內對藥物經濟與結果領域研究有興趣的夥伴，未來多參與及善用ISPOR年會機會，彼此連結成一合作網絡，協力促進我國藥物經濟之進展。

會議照片 本屆年會大會手冊封面 第一場全體座談會(plenarysession) 作者於年會中的壁報論文發表